MASTER GYM CAMP
MODULO
ISCRIZIONE
ILSOTTOSCRITTO________________________________________________________________
PRESIDENTE
DELL’ADS____________________________________________________________
CON SEDE A
____________________________________________________________________
VIA/LUOGO_____________________________________________________________________
AFFILIATO
FEDERAZ/ENTE _____________________________________COD________________
TELEFONO___________________________MAIL_______________________________________
CHIEDE CHE
I GINNASTI E TECNICI IN ELENCO VENGANO AMMESSI AL MASTER GYM CAMP NEL PERIODO
DAL____________________________________AL______________________________________
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COGNOME E NOME
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DATA NASCITA
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LUOGO
NASCITA
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CITTA’ E INDIRIZZO
RESIDENZA
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N TESSERA
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TAGLIA T SHIRT
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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TECNICI
ACCOMPAGNATORI RESPONSABILE ______________________________TEL____________________MAIL____________________________
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COGNOME E NOME
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DATA NASCITA
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LUOGO NASCITA
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CITTA’ E INDIRIZZO
RESIDENZA
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N°TESSERA
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TAGLIA T SHIRT
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A conferma dell’iscrizione abbiamo versato
un acconto pari a 100 € per partecipante
tramite bonifico bancario per un tot di
€_____________________Data___________________
Dichiaro che i ginnasti sono in possesso di
certificato medico agonistico. Sono a
conoscenza del fatto che i ginnasti
partecipanti saranno coperti da assicurazione
infortuni legata al
tesseramento/affiliazione della società di appartenenza e che ASD Ginnastica
Artistica Recanati risponderà esclusivamente per quanto riguarda la Responsabilità Civile.
Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31/12/96 , n.675 e
successive modifiche, avendo ricevuto le dovute informazioni in merito,
autorizzo il Nuovo Natural Village e ASD Ginnastica Artistica Recanati al
trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ed all’inserimento degli
stessi nei propri archivi al fine del perfezionamento della presente
prenotazione
Data___________________Firma del Presidente_______________________________
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